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企业安全生产伤亡事故案例解析
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焦化工序事故 熄焦车刮伤工亡事故
 
         1、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故
 
         1.1、事故详细经过 2009 年 1 月 29 日某公司焦化厂二炼焦作业区 甲班接班后, 发现本班负责的区域内的熄焦轨道上 有很多残余焦炭, 作业长李某要求熄焦车司机在当 班清理干净。 接班后, 熄焦车驾驶员李某正常驾车 作业, 副驾驶员谢某和实习驾驶员付某负责清理熄 焦车轨道残余焦炭。10 点 25 分左右,熄焦车停在 2#焦炉 104 号准备接焦,此时由于拦焦车出现故障 不能出焦,班长盖某给钳工打电话要求维修拦焦 车, 钳工此时正在 1#焦炉处的 24#碳化室附近的熄 焦轨道上处理熄焦轨道活动部位, 接到要求维修拦 焦车的要求后,由于工具多,沉重,钳工要求熄焦 车来接,班长盖某命令熄焦车司机李某去 1#焦炉 接钳工维修拦焦车。 接到班长盖某的指令, 熄焦车 司机李某驾车去 1#焦炉接钳工,在行驶的过程中 熄焦车厢把正在熄焦轨道旁边清理残余焦炭的谢 某刮倒, 造成胸部挤伤, 送往医院后经抢救无效死亡。
 
         1.2、事故原因分析 直接原因
 
          (1)、 在没有互保对象监护的情况下违章作业造成 的。 甲班接班后,按照清理轨道残焦的责任区, 甲班熄焦轨道的残焦由谢某和付某负责清理,现 场要求一人监护, 一人清理, 但是在清理过程中, 实习副驾驶付某锹把突然断裂,付某急忙去仓库 换锹把。而谢某急于完成眼前的工作,自己则利 用 2#焦炉接焦的间歇时间,在没有互保对象监护 的情况下,背对着熄焦车作业,被非作业状态下 熄焦车刮倒。
         (2)、熄焦车非作业状态下接运维修人员。 熄焦车在出完 1#焦炉的焦炭时,行驶到 2# 焦炉对位准备出焦,在 2#拦焦车出现故障的情况 下去指挥熄焦车去 1#焦炉接钳工与工具,致使熄 焦车在非作业情况下运行,把正在清理残焦的谢 某刮倒,造成事故发生。
          (3)、作业环境差,缺少安全确认、联系方式。 从接焦、熄焦到晾焦台,熄焦车运行的四周 蒸汽大,视线不好。而且噪音大,拦焦车、熄焦
    车的声光报警器都是一种声音,声音还小,作业 人员在作业过程中根本分辨不清。同时作业中, 清理人员和运行中的熄焦车驾驶员之间没有安全 的联系方式。
          (4)、熄焦车报警系统带病运行。 甲班接班后,熄焦车驾驶员李某对熄焦车进 行巡检时发现喇叭失灵,通知进行维修,但由于 钳工人员集中修理轨道, 熄焦车未进行及时修理, 致使熄焦车报警系统带病运行。
 
         间接原因
 
          (1)、清理残焦作业制度不完善。 焦化厂利用出焦的间歇时间,清理轨道边的 残焦这种作业方式已经运行了几年,但是一直也 没有形成有效的作业程序。 
          (2)、对新入企员工安全教育不到位。 谢某系新入企员工,上岗时间只有 4 个月, 对本岗位安全操作规程不熟练,安全防范意识不 强,自我保护意识差,这也充分说明员工的安全 教育培训不到位。
 
          1.3、预防事故重复发生的措施
 
          (1)、 开展事故反思活动, 组织本单位进行自
    检自查。
          (2)、完善清理残焦作业程序。
          (3)、改变熄焦车行走报警声音。
          (4)、 对新员工进行安全教育培训提高安全意 识。
 
          2、焦化厂 2009.5.27 硫铵离心机爆炸事故
 
          2.1、事故经过 2009 年 5 月 27 日 14 某公司焦化厂点化产作 业区乙班当班操作工, 发现硫铵工段煤气饱和器下 部母液热电偶的根部由于腐蚀严重,发生母液泄 漏。维修需要把饱和器的母液液位降至热电偶下 部,才能拆下热电偶。16:00 点丙班接班后将母 液液位逐渐下降准备维修。19:15 分左右,硫铵 工段离心机操作工付某按正常工作程序停机后, 刚 走进休息室被爆炸冲击波破坏的门击到。 在一楼的 员工宋某、 王某等人快速赶到现场, 用干粉灭火器 进行灭火,共用了 15 个干粉灭火器,未能控制初 期火势; 在用干粉灭火器灭火的同时, 向焦化厂调 度闫某汇报硫铵工段爆炸起火情况。 随后焦化厂调 度立即向市消防支队建龙站和市消防支队报警, 后 期经消防官兵的扑救,于 20:00 左右,将火扑灭。经现场勘查,爆炸产生于工程未完工的 4#离心机 和结晶槽, 爆炸将厂房窗户震碎, 爆炸后起火将部 分塑料介质管道烧坏。
 
          2.2、事故原因 直接原因
 
          (1) 、所有离心机电机不是增安型电机。在运 转中产生火花,引爆混合气体,造成爆炸,是引发 事故的根本原因。 在查证焦化 160 万吨初步设计中 发现, 第四章主要设备卷中硫铵离心机的电机型号 是 Y160L-4B3 不是增安型的电机, 而在初设消防篇 中硫铵工段电气的类型是增安型, 焦化厂是按照设 备表去采购的设备,说明初设前后矛盾。
          (2) 、工程未完工的 4#离心机和结晶槽连接 煤气饱和器的回流管阀门关闭不严,没有按照规 程规定堵盲板,造成煤气、氨气混合气体从饱和 器反串回流管至离心机和结晶槽,聚集在离心机 和结晶槽内,并逸散至三楼、四楼。
 
          间接原因
 
          (1) 设计有缺陷, 、 热电偶的位置应该安装在 回流管的上方,这样有利于维修。
          (2) 工程和生产衔接不好, 、 工程未完设备没有按照要求封堵盲板。
 
          2.3、整改措施
 
          (1) 、对于类似检修项目,必须对饱和器煤 气进出口阀门以及与饱和器连接的回流管插上盲 板,以便可靠截断。
          (2) 、安装室内防爆轴流风机,加强室内通 风,降低可燃气体的浓度。
          (3) 、组织对硫铵工段所有人员进行操作技 能培训, 进一步推进岗位危险源辨识和风险评价。
          (4) 、对在生产区域内的工程未完项目组织 人员进行排查,发现隐患及时处理,防止类似事 故发生。
 
          3、焦化厂 2006.12.29 风机工头部受伤事故
 
          3.1、事故经过 2006 年 12 月 29 日,某公司焦化厂点检作业 区点检员陈某到化产作业区安排当天维修任务。 到冷凝液泵房操作室找风机助手(也叫冷凝液泵 操作工)段某拿钥匙开库门,当陈某开门时就看 到塑窗的一扇整体掉下来砸在段某的头上,脸部 划伤,送到市人民医院治疗。
 
          3.2、事故分析
 
          (1)、维修不及时是事故发生的主要原因。 一扇窗户整体突然脱落,说明隐患是长期维检不 到位造成的。
          (2)、安全意识差。岗位工人在窗户有损坏 的迹象时,没有提出更换的意见,致使隐患没有 得到及时处理。
 
          3.3、整改措施
 
          (1) 各作业区认真检查区域内的各类设备、 、 设施的固定情况,发现隐患及时处理。
          (2)、加强对员工的安全教育,对活动区域 内的不安全因素认真辨识,加以防范。
         
          4、焦化厂 2009.8.9 张某右腿骨折事故
 
          4.1、事故详细经过 2009 年 8 月 9 日,13:00 时,某公司焦化厂 三炼焦甲班出完本班最后一孔焦后, 按照计划进入 检修时间。 当班作业长王某安排熄焦车驾驶员吕某 到 3#焦炉检测熄焦车滑线,并嘱咐检验标准及注 意事项。 同一时间, 甲班焦线生产组长张某安排刮 板机岗位工张某等三名员工到地面站检查除尘布 袋使用情况;当时张某说 2#刮板压辊有损坏的, 需要找钳工处理, 张某同意, 并嘱咐做好配合与监护 (事后调查检修中心、 检修中心未接到此项检修 要求) 。13:20 分,当熄焦车检测完滑线后由东向 西行进,行至炉间台时,吕某听到有人喊停车,立 即刹车, 下车检查情况, 发现刮板机岗位工张某头 部向西,顺卧在熄焦轨道中间,右腿出血。随后用 对讲机汇报当班作业长王某, 王某初步判断为右腿 骨折, 马上拨打 120 急救中心电话, 同时将现场情 况汇报有关领导及焦化厂调度室, 并调用车辆, 将 伤者送至人民医院救治。
 
          4.2、事故原因分析 直接原因: 张某安全意识不强,违反操作规程,擅自进 入熄焦车轨道。 间接原因:
 
          (1) 、熄焦车瞭望不好。由于设计原因,熄焦 车由东向西行驶时, 车厢完全挡住熄焦车司机的视 线。
          (2) 、焦化厂各级管理人员对员工管理不严 格,导致员工劳动组织纪律性涣散,自行其事, 是此次事故的一个管理原因。
          (3) 作业长和班组长对设备状况底数不清, 、
    检修工作安排不详细。同时未能了解和落实检修 项目,任听员工自行其说,是此次事故的又一个 管理原因。
 
          4.3、预防事故重复发生的措施
 
          (1) 、把熄焦车运行区域用护栏进行封闭, 禁止熄焦车司机以外人员进入。 
          (2) 、熄焦车运行区域增设安全警示标志。
          (3) 、和自动化结合,确定是否可以安装在 本区域使用的可视探头进行全过程监控。
          (4) 、对员工进行安全教育培训,提高员工 危险辨识能力和控制危险发生的能力。
 
          5、焦耐厂 2007 年“8.30” 东电捕爆炸事故
 
          5.1、事故简要经过: 2007 年 8 月 30 日某公司焦化厂准备停东电捕 安装新的喷洒管,早 4 点 45 分化产作业区按照更 换极丝的程序, 切断东电捕电源, 关闭东电捕进口 煤气阀门(DN1200) ,打开氨水阀门用循环氨水对 东电捕进行喷洒冲洗,5 点 15 分停止喷洒,关闭 东电捕出口煤气阀门(DN1200), 打开电捕顶部放散 阀门(DN150),打开电捕底部蒸汽吹扫阀门对电捕 进行吹扫, 以减少电捕内焦油、 萘等附着物及减少 有害气体。 6 点 10 分,停蒸汽向电捕内通氮气,检修人员开始拆东电捕上、 下人孔盲板。 拆完电捕 人孔盲板后, 电工崔某、 闫某到现场在下人孔处接 轴流风机电源线向电捕内通风,使电捕快速降温, 以达到白班电工尽快进入电捕内作业的目的。 8 点,检修中心维修人员到电捕顶部作业,开 始拆卸旧喷洒管大约上午 10 点维修人员将东电捕 旧喷洒管拆完, 然后将新喷洒管在安装口处量好尺 寸并做好标记到安全地方焊接法兰。 在动火前, 维 修人员办好动火证, 焦耐厂安全员郝某、 冷鼓班长 孙某在动火现场监护,厂长助理刘某也在动火现 场。11 点 20 分焊接了四片法兰后,维修人员下班 吃饭,监护人员离开现场。至上午 11 点维修电工 在电捕内更换 3 条极丝并调整好间隙后离开现场, 轴流风机继续引风。 下午 2 点维修人员、 冷鼓班长孙某到电捕动火 现场。2 点 10 分厂安全员郝某到现场测试电捕及 周围可燃气体浓度, 检测结果与上午一样, 维修工 袁某正在将焊好的喷洒管拿到梯子口去安装, 冯某 在梯子南侧平台继续焊法兰, 期间化产作业区安全 员陆某也到现场监护。大约 2 点 40 分,公司安全 员谷某、 煤防站刘某、 焦耐厂安全主管苑某到达现 场, 当时现场没有动火作业。 在维修班长张某向苑 某等介绍施工方案及动火措施的过程中, 东电捕发生爆炸。
 
          5.2、事故原因分析: 事故发生后,经过对爆炸现场进行仔细排查, 发现最底部气流分布网架整体向上拱起, 所在可以 断定爆炸点为电捕底部,具体原因分析如下:
 
          (1) 通过对现场极丝吊锤逐一检查发现, 、 有 一个吊锤由于长时间接触焦油等腐蚀性物质, 吊锤 本身锈蚀严重,锤体与吊钩之间大面积锈蚀断开, 只有一点是新痕迹没有锈蚀, 所以判定吊钩与锤体 连接部位由于大面积锈蚀剩余部分无法承受锤体 本身自重, 至使锤体脱落与电捕下部气体分布网架 撞击产生火花, 引燃底部爆炸性气体产生爆炸, 是 造成此次事故的直接原因。
          (2) 、由于化产作业区操作工人工作经验不足, 在吹扫过程中没有充分考虑到电捕底部空气流 通不畅, 形成整个箱体的盲区, 至使电捕底部残余 液体在中午电捕内温度较高时, 有毒物质挥发所形 成爆炸性气体,是造成此次事故的主要原因。
 
          4.3、事故教训与启示(或预防措施)
 
          (1) 电捕检修时的气进出口阀门及置换用正 、 压煤气阀门均加盲板, 与煤气系统切断。 用大量蒸 汽对电捕彻底清扫,打开所有人孔进行通风晾晒, 检测电捕内可燃气体浓度为 0 ,含氧量达标时方 可施工。
          (2) 、在电捕上、下两个人孔处,设置两台防 爆型轴流风机, 根据作业需要确定启动上一台或下 一台轴流风机, 保持轴流风机向内吹风, 严禁向外 引风。 7.9”
 
          6、焦耐厂 2005 年“7.9”事故 6.1、事故简要经过: 2005 年某公司焦耐厂 7 月 9 日焦耐厂炼焦作 业区丙班零点班, 接班后熄焦车司机尹某对熄焦泵 房和水位进行检查,发现熄焦池水位下降了 0.4 米,当时化产作业区未向熄焦池直接注水。3:20 熄焦车司机希某在对讲机里听到调度关某和作业 长夏某联系熄焦池水满外溢事宜后, 与拦焦车司机 杨某结成互保对象一起去看熄焦池液位。3:50 他 们二人从熄焦车轨道向东违章穿过熄焦塔时, 杨某 不慎落入熄焦塔内回水槽将脚烫伤。 希某马上采取 抢救措施, 同时通知值班作业长夏某将杨某送往医 院进行治疗。
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